Hiermit bestätige ich den Empfang des oben beschriebenen Hilfsmittels. Mit Sitz und Ausführung bin ich, soweit es jetzt zu beurteilen ist zufrieden. Über den Gebrauch, die Pflege und den Umgang mit dem Hilfsmittel bin ich ausführlich informiert worden. Schriftliche Gebrauchs- und Pflegehinweise habe ich erhalten.
Das Tragen in Arbeitssicherheitsschuhen ist nicht erlaubt.
Hiermit erteile ich in freier Entscheidung mein Einverständnis, dass zur Dokumentation der Versorgung und/oder des Therapiefortschritts durch die Firma Fiene Gesunde Schuhe Daten und Fotodokumente erhoben/angefertigt, gespeichert und verwendet werden.
Dieses Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen.